多地“惠民保”差异化迭代推动行业从“规模扩张”转向“提质增效、长效运营”

近期，多地城市定制型商业医疗保险开启新一年度投保窗口。例如，5月25日，2026年度上海“沪惠保”启动投保；5月19日，2026年度武汉“福汉康”正式上线；5月9日，2026年度“琴岛e保”开启投保通道；此外，2026年度“深圳惠民保”近日正式上线。

“惠民保”是由地方政府相关部门指导、保险公司商业化运营、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。整体来看，本轮新产品呈现保障扩容、服务升级、局部收紧的调整特征:一方面拓宽保障边界、加码民生服务，另一方面收紧既往症赔付、限定高价特药额度，通过结构性调整破解行业可持续发展难题。

受访人士认为，各地“惠民保”的差异化迭代，并非简单收缩保障，而是在不涨价、保普惠的前提下，通过精细化产品设计优化赔付结构，推动行业从“规模扩张”转向“提质增效、长效运营”。

在参保规则与定价层面，各地延续普惠底色，保持低门槛、稳定价，均面向本地基本医保参保人群，不限年龄、职业、健康状况，带病可保可赔，最大程度覆盖高龄、慢病、既往症等刚需群体。保费方面，多地维持原价不变:“沪惠保”129元/人/年、“深圳惠民保”88元/人/年、“福汉康2026”保持126元/人/年。

不过，在保障扩容、服务升级的同时，部分产品收紧赔付规则，也反映出当前“惠民保”面临着高赔付压力。例如，数据显示，2025保险年度“沪惠保”赔付压力显著攀升，叠加渠道、运营等成本后，综合成本率大概率突破100%。为此，2026版“沪惠保”通过三项精准规则调整压降风险、缓解赔付压力。一是将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%，CAR-T及创新基因治疗既往症赔付比例从100%降至30%；二是严控高价特药赔付风险，对9种高额肿瘤、罕见病特药设置单药年度20万元赔付限额；三是既往症认定扩围。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示，本轮调整并非削弱普惠属性，而是进行结构性优化，避免产品粗暴涨价或全面压缩责任。在保费固定、带病可保的核心普惠前提下，通过收紧高风险赔付场景、优待长期健康参保人群，既能守住民生兜底功能，又能有效控制赔付，为项目长效运营留存空间。

在龙格看来，“惠民保”要在普惠公益性和商业可持续性之间实现平衡，需从以下三方面入手:一是保费标准从一刀切转向有限差异化定价，让健康体缴费更合理；二是保障聚焦大额支出；三是建立动态回溯机制，每2年到3年基于实际赔付情况优化保障方案。关键就是要让赔付流向真正需要防止“因病致贫”或“因病返贫”的人群，而不是去补贴高频小额理赔。

在落地层面，中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉对《证券日报》记者表示，要打通医保、医疗机构、保险行业数据壁垒，依托统一数据规范实现信息共享，运用大数据、AI开展智能核保、实时风控与理赔核查，识别过度就医、虚假理赔行为。同时，搭建跨部门协同监管机制，统一风控与理赔标准，共建风险黑名单体系，实现行业联防联控；此外，通过前置健康管理服务、常态化健康干预，从源头降低参保人群的发病与赔付风险，推动“惠民保”从被动赔付向主动健康保障转型，真正实现长期稳健、可持续发展。